日本初の手術動画配信サイトである「e-doctor plus」へ「MGに対する倉内鈎を用いた胸骨吊り上げ式内視鏡下拡大胸腺摘出術」を寄稿致しました。

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胸骨を切らずに内鏡視下に手術をする方法です。従来は前縦隔腫瘍（重症筋無力症の胸腺切除も含む）の場合、胸部の前正中にあります横5cm、縦30cm、厚さ1.5cmの胸骨を大きく縦にのこぎりで切り開いて手術をしていました。われわれの方法は、胸骨の下方の皮膚に3cm程の小切開を加え、ここから特殊な器具を胸骨の直下に滑り込ませ、それに接続した吊り上げ器械で胸骨を上方へ吊り上げ、生じました空間にカメラ、手術器具を挿入して目的とする手術を施行する方法です。手術手技の概略をイラストで示します。

胸骨つり上げ式の胸腔鏡下手術

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重症筋無力症の患者さんは、胸腺摘出などの従来の外科治療により5年後には4割の方が治り、4割の方が改善するとされています。しかし、手術をしてもまだ6割の方が完全には治らず、治療法がまだ完全でない難治性疾患です。
われわれは、2020年7月までに186例の重症筋無力症の患者さんに胸骨挙上式内鏡視下手術法で拡大胸腺摘出（胸腺を周囲の脂肪とともに大きく切除する方法）を行いました。しかし、現在まで2名の患者さんに胸腺の取り残しが手術後に確認されました。この2名の患者さんは再内視鏡下手術により残存胸腺を摘出されています。われわれの方法は、内鏡視下手術のために従来の方法と胸腺切除量で劣ることが考えられ、手術後の改善率が下がることが懸念されましたが、2008年12月時点で、平均観察期間が約7年で寛解率16%、有効(寛解と改善を合わせた)率87%と従来の方法と遜色ない手術治療結果がえられています。

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胸腺腫は縦隔腫瘍の中で最も発生頻度が高く、ほとんど全てが手術の対象となります。胸腺腫は癌ではありませんが悪性腫瘍です。すなわち、近接する気管、肺、食道、大血管、心臓など重要な臓器へ浸潤し、また、切除しても再発し生命を脅かすからです。胸腺腫の内視鏡下手術は慎重でなければなりません。他臓器、特に左腕頭静脈や大血管へ明らかに浸潤が認められる場合は、現在のところ適応はないと考えています。肺や心膜へ浸潤している場合は、その完全切除が可能な時に内視鏡下手術の適応があると手術中に判断しています。腫瘍が被膜に囲まれているか、もしくは腫瘍が胸腺内に留まっているかの場合が最適と考えます。

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この手術は鏡視下手術の患者さんへの負担の少なさと切開手術の確実性を高める利点を併せ持つ方法です。胸腔鏡下手術では、手術器具が長く、テレビのモニター画面をみながら手術操作を行いますので手術に多少時間が必要です。また、外科医の五感の一つである触診ができないために情報収集が若干低下します。すなわち、内鏡視下手術の欠点は、従来の開胸術に比べ確実性が少し劣ることです。

一方、胸腔鏡下手術でも、実際には病巣部の摘出に小開胸が必要となるわけですが、このときに肋骨と肋骨の間の筋肉を切り、その間を広げる開胸器を使用します。時に、この創痛が原因で早く退院できない患者さんがいらっしゃいます。肋骨と肋骨の間には肋間神経という太い知覚神経が必ずありますので、開胸器を使用すると少なからず痛みを伴います。われわれは、小開胸に匹敵し、痛みが少ない場所として正中上腹部を選びました。この部位は、神経がなく、筋肉を切らずに胸の中に到達できる唯一つの場所と思われます。そして、その箇所から術者の手を入れ胸腔鏡下手術を補助すれば、痛みも少なく、手術自体の確実性も増す胸腔鏡補助下手術が完成するのではないかと考えました。

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