呼吸器外科専門医 Dr.城戸哲夫

第50回日本神経学会総会における第8回重症筋無力症治療フォーラム（2009年5月20日、仙台国際センターで開催）で講演致しました。

内視鏡下胸腺手術の実態と治療成績

日本初の手術動画配信サイトである「e-doctor plus」へ「MGに対する倉内鈎を用いた胸骨吊り上げ式内視鏡下拡大胸腺摘出術」を寄稿致しました。是非、ご参考ください。
※動画をご覧頂くには「e-doctor plus」へのご登録（無料）が必要です。

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第51回関西胸部外科学会（2008年6月19日、富山で開催）の教育講演で発表しましたタイトル“胸腺腫に対する内視鏡下手術―手術のコツとピットフォール―”の内容を 発表スライド順に解説します。

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副甲状腺腺腫の患者だった。胸骨の下に金属板をすべり込ませ、リフトで持ち上げる。グーッと上げると、変色した腫瘍が見えた。「やった。これなら胸骨を切らなくて済む」城戸哲夫氏は、その時の感動を10年経っても忘れないでいる。そして静かにいう。「手術のエラー情報を共有しなければ、後進たちの道は拓けない」患者の為に最善を尽くすー。先端医療の伝道師・城戸哲夫氏の”いま”をリポートする。（編集部）

※CLINIC magazine 2007年8月号の「リポート・先端医療の伝道師」として、取材掲載されました。

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胸骨を切らずに内鏡視下に手術をする方法です。従来は前縦隔腫瘍（重症筋無力症の胸腺切除も含む）の場合、胸部の前正中にあります横5 cm、縦 30 cm、厚さ1.5 cmの胸骨を大きく縦にのこぎりで切り開いて手術をしていました。われわれの方法は、胸骨の下方の皮膚に3 cm程の小切開を加え、ここから特殊な器具を胸骨の直下に滑り込ませ、それに接続した吊り上げ器械で胸骨を上方へ吊り上げ、生じました空間にカメラ、手術器具を挿入して目的とする手術を施行する方法です。手術手技の概略をイラストで示します。

胸骨つり上げ式の胸腔鏡下手術

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重症筋無力症の患者さんは、胸腺摘出などの従来の外科治療により5年後には4割の方が治り、4割の方が改善するとされています。しかし、手術をしてもまだ6割の方が完全には治らず、治療法がまだ完全でない難治性疾患です。
われわれは、2011年12月現在までに156名の重症筋無力症の患者さんに胸骨挙上式内鏡視下手術法で拡大胸腺摘出（胸腺を周囲の脂肪とともに大きく切除する方法）を行いました。しかし、現在まで２名の患者さんに胸腺の取り残しが手術後に確認されました。この２名の患者さんは再内視鏡下手術により残存胸腺を摘出されています。われわれの方法は、内鏡視下手術のために従来の方法と胸腺切除量で劣ることが考えられ、手術後の改善率が下がることが懸念されましたが、2008年12月現在時点で、平均観察期間が約7年で寛解率16%、有効(寛解と改善を合わせた)率87%と従来の方法と遜色ない手術治療結果がえられています。

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胸腺腫は縦隔腫瘍の中で最も発生頻度が高く、ほとんど全てが手術の対象となります。胸腺腫は癌ではありませんが悪性腫瘍です。すなわち、近接する気管、肺、食道、大血管、心臓など重要な臓器へ浸潤し、また、切除しても再発し生命を脅かすからです。胸腺腫の内視鏡下手術は慎重でなければなりません。他臓器、特に左腕頭静脈や大血管へ明らかに浸潤が認められる場合は、現在のところ適応はないと考えています。肺や心膜へ浸潤している場合は、その完全切除が可能な時に内視鏡下手術の適応があると手術中に判断しています。腫瘍が被膜に囲まれているか、もしくは腫瘍が胸腺内に留まっているかの場合が最適と考えます。

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この手術は鏡視下手術の患者さんへの負担の少なさと切開手術の確実性を高める利点を併せ持つ方法です。胸腔鏡下手術では、手術器具が長く、テレビのモニター画面をみながら手術操作を行いますので手術に多少時間が必要です。また、外科医の五感の一つである触診ができないために情報収集が若干低下します。すなわち、内鏡視下手術の欠点は、従来の開胸術に比べ確実性が少し劣ることです。

一方、胸腔鏡下手術でも、実際には病巣部の摘出に小開胸が必要となるわけですが、このときに肋骨と肋骨の間の筋肉を切り、その間を広げる開胸器を使用します。時に、この創痛が原因で早く退院できない患者さんがいらっしゃいます。肋骨と肋骨の間には肋間神経という太い知覚神経が必ずありますので、開胸器を使用すると少なからず痛みを伴います。われわれは、小開胸に匹敵し、痛みが少ない場所として正中上腹部を選びました。この部位は、神経がなく、筋肉を切らずに胸の中に到達できる唯一つの場所と思われます。そして、その箇所から術者の手を入れ胸腔鏡下手術を補助すれば、痛みも少なく、手術自体の確実性も増す胸腔鏡補助下手術が完成するのではないかと考えました。

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